panda 复旦大学附属华山医院感染科张文宏阮巧玲王新宇余生雷余一琪刘启辉
俗话说，药是三分毒。然而，你对“药物性肝损伤”了解多少呢？服药期间如何保护肝脏？本期，复旦大学附属华山医院感染科专家团队将与您聊聊导致肝损伤的药物种类，纠正公众误解，在专业指导下做到科学用药。
肝脏是药物代谢的主要器官，因此也是药物损害的主要靶器官。药物性肝损伤是指用药过程中药物及其代谢产物引起的肝损伤。药物性肝损伤是最常见的严重药物不良反应之一，给临床诊断、治疗和安全用药带来巨大挑战。
也许你认为药物性肝损伤离你很远，但事实上，药物性肝损伤就在你我身边。药物性肝损伤的发生率为每10万人中1419人。你可能觉得这个数字看起来并不高。但由于药物性肝损伤涉及的药物种类较多、机制复杂，很多病例很难明确肝损伤的病因。因此，报告的病例数可能只有实际数的1/10，被大大低估了。
据欧美国家统计，药物性肝损伤占住院黄疸患者的3%5%，占住院急性肝炎患者的10%。它是急性肝衰竭的最常见原因。作为临床医生，我们可以肯定地说，“吃药伤肝不是传说”。作为临床医生，我们见过因服用药物而出现转氨酶轻度升高的患者，也见过出现暴发性肝衰竭而不得不接受肝移植，甚至死亡的患者。我国近期发表的一项覆盖308个多中心、涉及29478例患者的大规模回顾性临床研究显示，我国药物性肝损伤的发病率为每10万人23.8例，明显高于国外的发病率。
引起药物性肝损伤的药物被很多人简单理解为“西药”（各种处方或非处方化学药、生物制剂）。事实上，目前全球市场上已知有1100多种药物具有潜在肝毒性，其中最常见的包括非甾体抗炎药、抗感染药（包括抗结核药）、抗肿瘤药、激素类药物、中枢神经系统药物、心血管系统药物、代谢性疾病药物等。当大家看到西药说明书上密密麻麻的药物不良反应信息，有时医生建议定期检查肝功能时，大家还是有对“西药”引起的药物性肝损伤有一定的了解并会采取预防措施。
在美国，引起药物性肝损伤的最常见药物类型是抗生素；抗肿瘤药物可引起许多患者转氨酶水平短暂升高，也可引起个别患者黄疸，导致严重肝损伤（如伊马替尼、尼洛替尼、硼替佐米、帕唑帕尼、瑞博西尼）。在我国，引起药物性肝损伤最常见的药物也是抗生素，但以抗结核药物为主，其次是广谱抗生素。这与美国等发达国家有显着不同。据统计，我国药物性肝损伤中化学药物和生物药物占73.19%（其中抗结核药物占21.99%，抗肿瘤药物或免疫调节剂占8.34%）。
在引起药物性肝损伤的西药中，对乙酰氨基酚尤其值得一提。在国外，它是急性肝衰竭的最常见原因。对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，许多感冒药中都含有对乙酰氨基酚。建议每剂用量不超过325mg。但常用的感冒药中，一粒通常含有325毫克，甚至500毫克。服药前应仔细阅读药品说明书。不要盲目增加剂量或加倍剂量。建议每天服用不超过3 片。如果连续服用3天症状无明显改善，应停止服用并尽快就医。另外，服用对乙酰氨基酚期间要特别注意不要饮酒，因为酒精会使对乙酰氨基酚造成肝脏损害的风险加倍。
你一定想知道，剩下25%的药物性肝损伤的罪魁祸首是什么？事实上，这里所指的药物包括中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢产物甚至辅料。后者的伪装往往比较隐蔽，无害的外表很容易让人放松警惕，造成诊断的延误和漏诊，而且往往在被发现时病情已是重病。
我国大量使用中药、草药、保健品和膳食补充剂，与之相关的药物性肝损伤比例为26.81%。这是一个不容忽视的问题。在此，我们甄别了一些“惯犯”，希望引起大家的关注。何首乌、三七、补骨脂素以及某些复方制剂治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、牛皮癣、湿疹、痤疮等疾病的报道较多。这些中草药和天然药物成分复杂，可能在生长、炮制、炮制等过程中处理不当，导致药物肝毒性增加。我们提醒大家，购买中药时，应尽量去大型正规中医院或中药店，按照医生的指导服用。如果药物中含有上述容易造成肝损伤的中药成分，特别建议在医生指导下服用，远离偏方、家庭偏方。不要“无功而返，大事无补”。
也许有人会说，有些中药/补品的毒副作用本来就很小。即使你运气不好，确实出现了药物性肝损伤，停药后服用一些保肝药物应该也没什么大不了的。面对药物性肝损伤，如果存在这种观念，其实是非常危险的。
肝损伤与胃肠道反应等副作用不同。肝损伤初期，身体基本没有任何感觉。往往只是一些非特异性症状，如精力不足、食欲不佳等，可能会被误认为是工作疲劳，而没有引起任何症状。注意。当尿液颜色明显变深，皮肤、巩膜出现黄疸时，肝脏损伤就已经很严重了。
药物性肝损伤对全球药品安全和公众健康构成巨大威胁。即使医疗技术日新月异，目前严重肝损伤的治疗成功率仍不足50%。
药物性肝损伤是一个不容忽视的健康问题。对药物性肝损伤的认识不足和误解是导致药物性肝损伤高发和延误治疗的关键因素。因此，让我们一起认识、正视，不要盲目用药，也不要无理拒绝可能对肝脏造成损害的药物，保护我们的肝脏健康！
发烧、皮疹、柏油样便、精神错乱
服药后的症状和肝损害程度因人而异。有些患者可能症状轻微，无明显不适，而有些患者则可能迅速发展为肝功能衰竭，甚至死亡。那么服药后出现哪些症状需要特别注意呢？首先，服用新药或保健品后，需要特别注意是否出现新的症状，尤其是服药一个月内的症状。建议寻求医疗咨询。尤其是损害肝功能的药物，包括全身乏力、食欲不振、恶心、厌食、尿液深黄、皮肤巩膜发黄、上腹胀痛、肝区不适等，一定要到医院就诊。及时去医院。如果出现发烧、皮疹、柏油样大便、神志不清、胡言乱语、皮肤出现出血点、昏迷等严重症状，需要立即前往医院急诊室。
药物性肝损害的发生与药物的种类和服用药物的个体有关。任何人在服用特定药物时都可能出现肝损伤。因此，所有服用新药、保健品的人都需要高度警惕药物性肝损伤的发生。在同样的情况下，肝脏解毒能力较差的人更容易出现肝损伤。例如，高龄是药物性肝损伤的重要易感因素。随着年龄的增长，肝脏的代谢功能会下降。老年人经常服用各种药物和保健品。药物的肝毒性以及不同药物相互作用的叠加可能会增加风险。儿童发育不完善还可能导致肝脏代谢药物的能力相对较低，增加肝脏受损的风险。孩子的表达能力较差，很难及早发现。往往当家长注意到自己的皮肤变黄时，验血中的肝功能指标就已经很严重了。某些药物与特定人群的肝损伤有关。例如，丙硫氧嘧啶可引起孕妇急性重型肝炎，需要特别注意。有基础肝病的患者，如慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病等，肝脏基础较差，发生药物性肝损伤的风险增加。因此，老人、儿童、孕妇、有饮酒史的人、有基础肝病的患者服药后要慎重！
服药后出现肝损伤的时间因药物、因人而异，从几天到几个月甚至几年不等。但相对而言，药物性肝损伤最有可能发生在服药后两周至一个月内。需要特别警惕新出现的不适，经常去医院检测肝功能等指标。
避免“吃”引起药物性肝损伤，首先要注意“病从口入”，少吃不必要的保健品，治疗药物要遵医嘱，不要随意服用。一旦服药，无论说明书是否表明肝损伤，都需要密切观察是否有任何新的不适。一旦发生，应尽快去医院检查。如果有药物引起肝损害的报道，如抗结核药异烟肼、利福平、降血脂药等，即使没有症状，也应该定期去医院检查肝功能。建议第一个月至少检查两次，可逐渐延长检查时间直至停药。
一切都有两个方面。不能因为药物有肝毒性而逃避治疗、拒绝服药或私自减少剂量甚至停药。这不仅会影响疾病本身的治疗，还会造成不必要的疾病复发。严重时甚至可能危及生命。在某些疾病的治疗过程中，需要使用可能导致肝损伤的药物。这时医生会综合判断病情的严重程度，权衡利弊。原则是：能停就立即停药，不能停就不要停。药物引起的肝损伤在医生和患者的密切监护下可以慢慢恢复。不能因对肝损伤过度警惕而忽视原发病的治疗。
只要我们在医生的指导下服药，并定期进行肝功能检查，就一定能够保护我们的肝脏。
为了解广大公众对药物性肝损伤的认知情况及日常用药习惯，我们进行了问卷调查。问卷调查包括线上和线下两部分。共回收网上问卷245份，线下问卷120份，共计365份问卷。结果显示，22.9%的受访者因长期服用某些药物而出现肝功能异常，4.8%的受访者因服用某些药物造成肝损伤而住院治疗。由此可见药物性肝损伤的发生率。不低。
在用药习惯方面，当身体感觉不适、服用某种药物效果不佳时，2.6%的受访者会自行增加服药次数和剂量；当他们忘记服药一次时，1.1%的人下次会错过。一起服药；长期服用某种药物时，30.2%的吸毒者没有定期去医院检查肝功能，说明部分受访者的用药习惯需要改善，需要专业、科学的指导。
在对药物性肝损伤的认知方面，18.5%的受访者表示从未听说过“药物性肝损伤”，53.4%的受访者表示听说过这个概念但不清楚。近四分之一的受访者认为，一些关于药物性肝损伤的误解，如“药物性肝炎具有传染性”、“中草药和保健品是纯天然成分，无毒副作用”等是正确的。
肝脏是药物代谢的主要器官，因此也是药物损害的主要靶器官。有毒药物可直接损害肝脏。但除了药物本身的毒性外，大多数药物介导的肝损伤也可能是人体对药物的免疫反应引起的。因此，损害肝脏的不仅仅是有毒药物。常见药物也有一定概率造成肝损害，个体差异也是决定肝损害发生的重要因素。
误区二：毒性与剂量成正比，少量使用无害
如果药物直接损害肝脏，通常是可以预见的，并且通常与药物过量有关。这就像肝脏超负荷、加班造成的损伤；然而，免疫反应引起的特异性肝毒性主要是由自身免疫细胞引起的。由攻肝所致，往往难以预测，与药物剂量无相关性，个体差异较大。
误区三：药物性肝损伤一定是在服药后不久发生
药物性肝损伤可急性发生，也可隐匿发生，且存在个体差异。药物性肝损伤通常发生在服药时至服药后1个月内。临床上，有些患者在服药数月、甚至半年、一年后可能会出现肝损害。此类患者的症状隐匿，往往难以判断药物性肝损伤。
如果明确怀疑药物造成肝损伤，最简单、最安全的方法就是去医院检查，而不是自行观察。常规肝功能检查可以反映肝脏是否存在损害。
误区四：药物性肝损伤很常见，没什么大不了的
早期或轻度肝损害的人通常没有明显症状，往往只有精神状态不佳、精神不振、食欲不佳等非特异性症状。可疑药物可停药，保肝治疗后症状可改善。如果不引起足够的重视，不及时发现和治疗，症状可能会恶化为肝功能衰竭，可能需要进行肝移植，甚至危及生命。
误区五：发生药物性肝损伤，保肝药物用得越多越好
目前尚无证据表明两种或两种以上抗炎保肝药物联合使用具有更好的疗效。保肝药物的选择需要在专科医生的指导下，根据药物性肝损伤的临床类型选择合适的药物治疗。不要盲目跟随周围的人或各种广告自行选择药物。
误区六：用食品保健品代替保肝药
到目前为止，还没有足够的循证医学证据证明维生素、益生菌和咖啡具有保肝作用。如果您担心药物性肝损伤，请及时就医。请勿用这些食品和保健品代替常规保肝药物。
1问：药物性肝损伤可分为哪几种？
答：药物性肝损伤可分为肝细胞性（细胞毒性）损伤、胆汁淤积性或混合性损伤（兼有肝细胞性损伤和胆汁淤积性损伤的特点）。根据病程，如果肝脏检查结果异常的时间少于3个月，则被认为是急性损伤，如果异常已经存在3个月以上，则被认为是慢性损伤。
2Q：发现肝损害需要立即停药吗？
答：原则是尽快停药。药物性肝损伤的主要治疗方法是停止服用损害肝脏的药物。但对于治疗患者原发病至关重要的药物，应立即寻求医生指导，并根据肝损伤的严重程度和停药的风险进行综合判断。
3Q：如何判断是否是药物性肝损伤？
答：用药后出现非特异性症状（如恶心、厌食、不适、疲乏、右上腹疼痛或瘙痒等）可能提示药物性肝损伤，应及时评估药物性肝损伤。医生一般会询问详细的病史，并进行全面的血液检查，以排除其他导致肝功能异常的原因，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性/代谢性肝病等，并通过肝功能、肝脏影像学检查等评估肝损害的严重程度，有时还需要进行肝活检。
答：大多数急性药物性肝损伤患者在停药后可以完全康复；胆汁淤积性损伤患者的黄疸可能需要数周至数月才能消退。慢性肝损伤通常在停药后消失，但这种类型的肝损伤也可能进展为肝硬化和肝功能衰竭。胆汁淤积可持续较长时间，需要数月（超过3个月）才能消退。少数患者可能在没有任何临床表现的情况下逐渐进展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭。一些慢性胆汁淤积患者会出现胆管消失综合征。
问题5：药物引起的肝损伤可以逆转吗？
答：大多数药物性肝损伤可以逐渐恢复，应随访肝功能检查，直至结果恢复正常。如果担心患者可能进展为急性肝功能衰竭，如果患者有慢性肝病的体征，或者初步评估后诊断仍不清楚，则应考虑咨询肝脏专家。如果服药后出现黄疸（胆红素超过正常上限的2倍）、谷丙转氨酶（ALT）超过正常上限的3倍，则可能意味着病情严重，需要立即住院治疗。
6问：药物性肝损伤有特效治疗吗？
答：临床试验发现很少有有效的具体治疗方法。有两种例外：对乙酰氨基酚中毒可用N-乙酰半胱氨酸治疗；丙戊酸过量可以用左旋肉碱治疗。尽管糖皮质激素可能对过敏反应患者有一定的治疗作用，但其对抗大多数类型药物肝毒性的益处尚未得到证实。对于停药后出现进行性胆汁淤积或出现过敏反应且肝活检特征类似于自身免疫性肝炎的患者，应给予糖皮质激素治疗。
答：如果怀疑药物性肝损伤，但需与其他肝病鉴别，诊断仍不明确，或有慢性肝病的临床证据，应进行肝活检以确定真正原因。肝损伤并了解肝损伤的程度。患有凝血障碍的患者可能需要通过经颈静脉途径进行活检。
关于左旋肉碱是否影响肝脏的文章到此结束。希望对大家有所帮助。
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