肥胖治疗抉择：药物 vs. 手术

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目前中国的成年人中，超重和肥胖的比率逐年上升，已有超过一半的成年人处于超重或肥胖的状态。对于中（BMI≥35kg/㎡）重度(BMI≥40kg/㎡）肥胖人群，他们的减重道路更加艰难。

韩梅梅拿着出院证明和检验结果来到了体重管理门诊。正好那天门诊病人不多，她、副教授和我一起坐在诊室里，一起聊了聊天。我看着出院证明的出院诊断框那里写着：“重度贫血、袖状胃手术后”，诊疗经过那里写着“输注红悬3U”。

韩梅梅今年42岁，身高167cm。12年前她生了儿子后体重逐渐增加到了160斤。她在经历了各种减肥方式：快走、瑜伽、节食、针灸、按摩、减肥食谱、减脂餐、代餐、中药敷包、减肥药物（奥利司他、还有v商代购的不明药物），还曾使用过注射药物（利拉鲁肽），期间体重一度下降到了120斤，但很快反弹，体重忽高忽低、波浪起伏、螺旋上升最终到达高值：230斤。

那时候的她爬四楼中途需休息3次，走个半条街都觉得气喘嘘嘘、满身大汗，衣服越来越紧，心理的压力也非常大。随之而来的还有高血压、糖尿病、痛风、高脂血症、关节炎等等疾病，韩梅梅已经习惯每天睡觉前都要将第二天的药按早中晚分装在药盒里，包括2种降压药、2种降糖药、1种降脂药、一种痛风药，有的一次一颗、一天一次，有的一次两颗、一天两次，有的一次一颗、一天三次，偶尔因为关节疼痛再加用止痛药，曾经最多的一天吃了18颗药。

在经历了一次类似心绞痛的发作后，她真的害怕了，心念念儿子年纪还小，她选择在两年前做了袖状胃切除术。与她同时手术的三个姐妹也都是穷尽各种方法都没有瘦下来而选择了手术。经过了手术的疼痛、围术期的风险，韩梅梅的体重一天天的下降。她们的四人小群里，每天讨论的都是这周又瘦了多少，期待体重到达稳定期。

经过了半年，韩梅梅的体重逐渐下降到了160斤，又经过了半年，她的体重稳定在了130斤。虽然不是纤细，但比起曾经的自己，韩梅梅看着镜中的蜕变的自己非常高兴。让她更高兴的是血糖、血压逐渐降至正常范围，每月一次门诊就诊时医生都减少她的用药，直到术后8个月左右，她已经停用了之前所有的用药，每天唯一要吃的就是一粒复合维生素。

但是慢慢的，另一些症状出现了：头发变细、稀疏、长得非常慢，脸色越来越苍白，稍微爬楼快一点的时候心跳嘣嘣的，甚至偶尔还有胸闷的感觉，指甲变脆、指头都是光秃秃的，整个人感觉很疲乏、瞌睡，每天都感觉很累，似乎脸也开始变肿了。韩梅梅问了一同手术的姐妹，大家都在术后一年瘦了近100斤，最多姐妹竟然瘦了130斤，但她们都没有这些症状。

在术后1年半左右，她的头发仅长长了10cm，看着镜中面色苍白、皮肤干枯、头发稀疏的自己，韩梅梅再次到了医院复诊。主刀医生了解了她的情况后给她抽了血常规，报告出来提示是重度的缺铁性，血红蛋白仅仅55g/L，医生给她开了补铁的药物。经过了两个月的口服铁剂治疗，韩梅梅到医院复查血常规，发现血红蛋白还是只有58g/L，仍然是一个重度贫血。

她在术后2年再次住院了，这次住院的原因是因为输血。输血后她自己感觉疲乏的症状缓解了，半月后复查血常规提示是中度贫血，血红蛋白72g/L。她的肝功能中的白蛋白45g/L，就是提示营养状态并不差。

她拿着化验报告，问副教授：“那我应该怎么办呢？”副教授说：“那就继续提升血红蛋白，口服铁剂或者输血。”我作为一个妇科医生，向她提出了我的问题：月经怎么样？韩梅梅并没有月经过多的问题，她的问题最终指向了——手术过后造成铁剂吸收障碍引起的严重缺铁性贫血，而口服铁剂对她来说效果并不好。

我和副教授沟通，还有另一种选择：静脉补铁，它绕开了胃肠道的吸收，也避免了输血的风险。最终给韩梅梅制定了方案，根据缺铁性贫血的治疗方案进行静脉补铁，逐步将体内缺乏的铁补足，之后长期间断静脉补铁。韩梅梅表示同意这种治疗。

她准备离开诊室的时候，我问她：“如果知道会是现在这样要输液、甚至输血，你后悔做这个手术么？”她笑了笑，说：“我当时那个身体状态和每天那一把把的药，即使现在要输液，我也不后悔。”然后离开了诊室。

真实病例、文中为化名。

关于这个病例的一些解释：

1、韩梅梅有足够的手术指征。术前她的BMI为41.23kg/㎡，并伴有合并症，经过生活方式调整、药物干预后效果差。治疗后她的BMI为23.3kg/㎡，在正常值范围。

2、关于腹腔镜袖状胃切除术。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是全世界最常实施的减肥手术。该手术切除胃大弯和胃底，不仅限制了食物的摄入，还减少了食欲刺激素生成细胞来诱导厌食。2016年在美国实施了125318次手术，占减肥手术的58%，是非常成熟的减重手术。

3、关于手术并发症。围术期的出血、伤口愈合不良、脂肪液化、瘘、胃狭窄等近期并发症。缺铁性贫血、营养不良是袖状胃手术的远期并发症，在手术前已详细沟通。并不是每个人都会出现，与她同时手术的3个人都未发生。

4、关于输血。患者有足够的输血指征：重度贫血，经口服补铁无效，出现贫血相关症状。输血可以快速地提升血红蛋白，缓解贫血症状。注意：输血必须有足够指征！！！输血有风险！！

5、为什么一定要纠正贫血？慢性贫血不但会引起乏力、头痛、运动耐量下降、呼吸困难、无力、异食癖、皮肤苍白、皮肤干燥、匙状指、脱发等症状，还可能引起贫血性心脏病，各个器官处于慢性缺氧状态。

6、关于月经情况。贫血的女性病人一定询问月经的情况。临床上见到不少贫血的患者，详细询问后发现存在月经过多的情况。

随着生活水平的提高、工作的压力、睡眠不足、饮食结构的改变，各种原因导致了超重和肥胖人员的增加。面对重度的肥胖患者，已经不能简单“管住嘴、迈开腿”来解决。

希望这个病例能让大家对减重手术有所理解。

我是小谭医生，妇产科主治医师，面冷易感动，话多碎碎念。关爱女性，更关心你。

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