血脂异常是指血浆胆固醇及（或）甘油三酯水平增高或是 HDL 胆固醇水平降低，促使动脉粥样硬化的形成。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。但不同心血管危险分层的患者，开始治疗的药物和治疗目标值是不同的。本文将讲述降脂的一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药、不良反应的处理。1）首选用药：首选他汀类药物，起始治疗宜采用中等强度（使 LDL-C 降低 30 ~ 50 ％），根据调脂疗效和患者的耐受情况，适当调整剂量；对于严重高脂血症或超高危患者，常需他汀类与其他调脂药物合用。不同强度降脂方案见表 1。2）调整用药：调脂药物疗效不佳或出现明显不良反应，可加用或换用不同机制的调脂药物。降胆固醇、甘油三酯药物不良反应、作用机制分别见表2、3。
3）联合用药：单药治疗血脂不达标的患者需要联合应用机制不同的药物。联合降脂方案及适应症见表 4。1）LDL-C 升高为主：首选他汀类药物 ± 选择性胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），和／或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，或加用普罗布考。2）TG 重度升高为主：首选主要降低 TG 和 VLDL-C 的贝特类、烟酸类药物，也可考虑加用高纯度鱼油制剂（ω-3 脂肪酸）。3）混合型高脂血症：首选他汀类药物＋贝特类药物（首选非诺贝特），也可使用他汀类药物＋烟酸类，也可考虑加用ω-3脂肪酸。4）家族性高胆固醇血症（FH）：长期给予大剂量他汀类药物治疗，若 LDL-C仍不能达标或不能耐受大剂量他汀类药物，可使用或加用 PCSK9 抑制剂。1）高龄患者：血脂不必严格达标；要注意药物间的相互作用和不良反应；药物剂量需要个体化，从小剂量起始用药，并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。2）糖尿病患者：对于 LDL-C ≥ 1.8 mmol／L 的 40 ~ 75 岁患者，可以直接启动中等强度他汀类药物降脂；有多种 ASCVD 危险因素或 50 ~ 75岁的糖尿病患者，可采用高强度降脂。单用他汀类药物治疗后 TG 仍 ＞ 2.3mmol／L，可采用他汀类＋贝特类或高纯度鱼油；依折麦布和 PCSK9 抑制剂可作为出现他汀类药物明显副作用，或单药治疗后 LDL-C 仍超标患者的联合用药。3）伴有高血压的 ASCVD 超高危患者：起始治疗即采用他汀＋依折麦布，4 ~ 6 周后 LDL-C 不达标者可加用PCSK9 抑制剂；也可直接采用他汀＋PCSK9 抑制剂。对他汀不能耐受者可采用 PCSK9 抑制剂。4）慢性肾病患者：宜给予他汀类药物中等强度调脂治疗，必要时联合依折麦布和／或 PCSK9 抑制剂。尤其是强化治疗时，药物不良反应会明显增多。肝转氨酶升高 ＜3 倍正常值上限， CK＜ 5 倍正常值上限，应将调脂药物剂量减半， 2 周后复查。超出以上正常上限需立即停药，换用无相似不良反应的调脂药物。每次调整调脂药物种类或剂量时，都应在 4 ~ 6 周后复查血脂、转氨酶、肌酸激酶。不能耐受 ≥ 2种他汀类药物，其中 1 种为最低起始剂量，另 1 种为任何剂量；治疗后出现不适等症状或实验室检测肝转氨酶／CK 升高；减量或停用后不良反应症状缓解或改善，再次用药又可出现。注：PCSK9 为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9。我国指南不建议使用高强度大剂量他汀起始降脂治疗。* 依洛尤单抗：用于 > 12 岁的纯合子型家族性高胆固醇血症或使用高剂量他汀类无法达标或出现明显药物副作用的患者。一次用药疗效可持续 2 ~ 4 周。* 阿利西单抗：与他汀类用于成人杂合子家族性高胆固醇血症或混合型血脂异常的成年患者。注意事项：烟酸可增加他汀类药物的生物利用度，因而增加发生肌病的风险，亦增加高血糖，故加强对肝酶、CK 及血糖的监测。
panda
发布于 2024-08-15 10:18:36
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