美女患者突现严重体重下降，查明为癌细胞扩散

患者为33岁女性，2014年12月中旬开始出现右手手指阵发性麻木，每隔几天出现一次，持续数秒。发作逐渐加重，影响到她的右上肢，每次发作时间增加到几分钟。 12月30日，我的右侧脸突然出现麻木感，于是我到当地医院做了头颅核磁共振，发现左侧顶叶占据了一个空间。 2015年1月至3月19日，患者多次到我院感染科接受真菌治疗。在奥卡西平和阿木兰治疗期间，患者的症状没有改善。 3月30日，患者出现剧烈头痛并伴有呕吐。 3月31日，患者入住我院感染科。

4月3日，患者再次出现剧烈头痛并伴有呕吐，并出现癫痫大发作，表现为翻白眼、口吐白沫、抽搐、意识丧失。约1分钟病情好转，患者接受了24小时的静脉抗癫痫药物治疗。此后，患者出现反复头痛和呕吐，并伴有5-5 次癫痫发作。发作时间延长至10分钟左右，4月7日至8日左右开始右肢无力。因此，患者于4月20日在我院接受脑室引流术，术后患者头痛症状明显缓解，且未再出现癫痫发作。 5月10日，患者将24小时脑脊液送到肿瘤医院进行细胞学检查，发现少量异种细胞，倾向于非淋巴细胞造血系统肿瘤。因此，患者接受了VP分流手术，并计划术后转至肿瘤科。但患者在放化疗后仍缺乏明确的病理证据，遂来我科进行脑活检。

发病以来，患者精神状态良好，肠胃状况良好，睡眠良好，排便正常，体重明显减轻，体重减轻90至70斤。

目前使用：帕夫林、泼尼松等红斑狼疮药物。

术前影像学检查

术前MRI 显示左额叶有一个小病变，T2 和Flair 呈高信号。强化后可见环形强化。 MRS显示Cho/NAA比值升高，峰值超过20。脑沟周围有明显强化，治疗期间病灶未明显增大。 PET-CT 显示左顶叶低密度病变，额叶周围软脑膜密度增加，FDG 代谢略有增加。脑脊液中少量异常细胞往往表明非淋巴肿瘤。细胞数量太少，无法进一步进行免疫组化检查。

术前肺部CT显示右肺叶有小圆形高密度影。

诊疗流程

入院后进行了开颅活检。术中冰冻切片显示上皮癌，切除肿瘤送病理。术后患者出现嗜睡、GCS13-14'，转至放疗科进一步治疗。术后病理为上皮癌。在大脑中，乳头状腺样瘤细胞浸润并排列成线性空腔。免疫组织化学还没有出来。他的形态显示没有转移性癌症的担忧。有丝分裂期被放大。如果TTF免疫组化呈阳性，则可以考虑肺源性。

最终诊断和治疗

1.根据脑脊液脱落细胞检查及穿刺活检结果，诊断患者为肺癌、脑转移瘤、软脑膜。

2.患者接受全脑放疗和EGFR拮抗剂靶向治疗。 6月23日，名患者转入放疗科。转入医院时，我出现头痛，右肢活动困难。体检：嗜睡，精神萎靡，GCS评分10，KPS 20。6月24日凌晨出现频繁面部抽搐。给予抗癫痫治疗，加强支持护理。地塞米松5mg，每日一次，Bid。从7月1日开始，每天通过鼻胃管给予250毫克吉非替尼。 7月5日起症状逐渐好转，意识逐渐清晰，头痛减轻，认知改善，吞咽功能恢复； 7月7日，GCS15分，KPS 50分； 7月9日，拔除胃管； 7月14日，GCS15分，KPS 60分；你可以和家人一起散步。进一步检测分子指标，特别是EGFR突变，发现EGFR外显子21突变，口服易瑞沙靶向治疗。接受靶向治疗后，患者病情得到控制。 2019年，靶向耐药性爆发，患者死亡。

讨论

1、影像诊断的曲折过程。

3月份患者肺部CT片上，右下肺叶前基底段可见小磨玻璃结节，提示小肺癌。 PET-CT 的重点是心脏后部。推测是由于心脏代谢亢进导致病变无法清晰显示。考虑到患者患有系统性红斑狼疮，长期使用激素，存在真菌感染的可能，感染科进行了抗真菌治疗。治疗无效。磁共振成像显示脑膜有明显局灶性强化，提示脑膜癌的可能性。患者出现颅内高压，引流后脑脊液检查提示脑转移的可能。

二、腰椎穿刺脑脊液取样多少合适？

经过文献检索，Cancer于1998年发表了一篇关于中枢神经系统肿瘤脑脊液减少假阴性的临床研究文章，确立了脑脊液采样量（至少10.5ml）。 2014年，CNS Oncol杂志发表了一篇综合文章，系统阐述了脑脊液如何用于中枢神经系统弥漫性大B淋巴瘤的诊断。再次提出脑脊液细胞病理学是诊断的金标准，但其敏感性低是一个非常重要的问题。现在流式细胞术、脑脊液相关蛋白检测、miRNA等技术可以帮助提高脑脊液检测的准确性。提到，为了提高脑脊液检测的准确性，建议至少采样10.5ml脑脊液。尽可能多的采样是降低假阴性率的一种方法。更推荐流式细胞仪CF。

根据上述文献及相关指南（NCCN CNS 2015年第1版），不同中枢神经系统肿瘤的脑脊液取样建议如下： 原发性中枢神经系统淋巴瘤应采集15-20ml脑脊液用于流式细胞术、脑脊液检查液体细胞学和基因检测测序。对于软脑膜转移癌的细胞学检测，应采集10ml以上的脑脊液。

第三，肺癌脑转移多学科治疗的必要性。

该病例的初步诊断和治疗包括咳嗽、咯血和肩胛痛，但抗生素治疗未能缓解。没有做进一步的肺部CT检查是一个错误。肺癌脑转移涉及多个学科，包括神经外科、放射外科、放疗、化疗、影像学和病理学等。其治疗也需要综合治疗，多种治疗方法联合应用，根据每个患者的具体情况和基因突变情况进行精准的个体化治疗。因此，笔者认为，对于肺癌脑转移的复杂病例，组建多学科的治疗团队，为他们提供全程的个性化治疗方案，对患者来说是非常有益的。对于患有EGFR突变肺腺癌的亚洲人、女性和非吸烟者，靶向治疗可以作为一线选择，临床经验对一些肺癌和脑转移患者也有效。多发性脑转移瘤患者应采用全脑放疗联合全身药物治疗。单发脑转移瘤可以通过手术或立体定向放射外科治疗。肺癌患者存在EGFR突变。